Recourir aux services de l’hôpital
Coordination de la filière
L’approche “parcours” se différencie de l’approche traditionnelle en ce qu’elle ne prend pas comme point de départ un type de structure ou le traitement d’une pathologie mais une population donnée, les personnes âgées. Les parcours ainsi conçus devraient éviter les hospitalisations inutiles, faciliter l’accès direct aux unités de soins adaptées, réduire les durées d’hospitalisation en services sanitaires de courts séjours ou soins de suite.
Le parcours de santé à l’HPGM utilise sa filière gériatrique sanitaire et médico-sociale interne et quasi complète, ce qui est la force des Magnolias.
L’HPGM, dans ses propositions, entrecroise le plus efficacement possible son offre de soins, ses partenaires et ses outils de liaison. Son offre de soins, déclinée en trois sous-filières (somatique-Alzheimer et géronto-psychiatrique) est désormais bien connue.
Au nombre des partenaires, on décompte les médecins traitants, plus de quarante EHPAD ayant signé une convention, des établissements de santé, des SSIAD, SAD, etc.
Pour faire que le système marche harmonieusement, l’HPGM s’est doté d’outils de liaison : un numéro unique d’accueil 24h/7j, deux équipes mobiles externes, l’outil Trajectoire, deux CLIC, une MAIA, une plateforme de répit pour les aidants, une plateforme de retour à domicile sécurisé et un système de télémédecine.
Utiliser les outils de liaison de la filière gériatrique pour mieux collaborer
Michelle Clerget, assistante sociale de formation, est, à l’HPGM, responsable du pôle coordination du parcours du patient. Son rôle, c’est d’articuler tous les segments de la filière jusqu’à l’EHPAD. Elle s’occupe des hébergements temporaires, de l’accompagnement en accueil de jour ou en hôpital de jour. Elle pilote le retour à domicile avec le médecin, la famille, la prestation de retour à domicile H2AD…
Quand il s’agit de leur santé, les plus âgés voient leur médecin généraliste, puis l’hôpital et passent de l’un à l’autre le plus souvent sans grande coordination. Soucieux de répondre au plus près à leurs besoins, l’HPGM s’efforce de mettre en place une “approche parcours“… qui leur permette de rester à domicile ou en EHPAD. La logique de “parcours” sans rupture et sans abandon de soin, nécessite une coordination et un partage d’informations entre tous les acteurs du soin, du médico-social et du social.
Partager les informations, pour mieux accompagner : Complémentarité gagnant-gagnant
Michelle Clerget, assistante sociale de formation, est, à l’HPGM, responsable du pôle coordination du parcours du patient. Son rôle, c’est d’articuler tous les segments de la filière jusqu’à l’EHPAD. Elle s’occupe des hébergements temporaires, de l’accompagnement en accueil de jour ou en hôpital de jour. Elle pilote le retour à domicile avec le médecin, la famille, la prestation de retour à domicile H2AD…
Partager les informations, pour mieux accompagner : Complémentarité gagnant-gagnant
Pour les plus âgés, le parcours santé commence le plus souvent par un recours à leur médecin traitant généraliste.
C’est pourquoi l’hôpital a entrepris depuis plusieurs années une communication en amont et une collaboration en direct avec les médecins généralistes.
UN PARTENARIAT AVEC LES EHPAD S’IMPOSE ÉGALEMENT.
Les EHPAD peuvent obtenir des admissions directes en médecine (en évitant les services d’urgence), un accès privilégié au plateau technique (radiologie, bucco-dentaire), un accès privilégié à l’hôpital de jour et aux consultations (notamment au diagnostic précoce Alzheimer), un accès à l’expertise psychiatrique et pour certains un accès à des spécialistes, grâce à la télémédecine.
De son côté la filière sanitaire de l’HPGM peut avoir un accès privilégié en EHPAD pour les patients en sortie d’hospitalisation et une garantie de retour dans l’EHPAD d’origine. L’offre de soins de l’HPGM et le parcours patient (3000 patients/an).
Les numéros utiles